Pemicu 4 : Pubertas Terlambat
Seorang anak perempuan berusia 14 tahun dibawa ibunya ke dokter karena hingga saat ini ia belum haid sedangkan hampir semua teman sekelasnya sudah haid, sehingga ia merasa minder. Pada pemeriksaan didapatkan berat badan 45 Kg, tinggi badan 145 cm, status pubertas M1A0P0. Ibu pasien menarche pada usia 15 tahun.
I. Klarifikasi dan Definisi
1. Menarche: pembentukan atau permulaan fungsi menstruasi.1
2. Pubertas : periode dengan ciri – ciri seks sekunder mulai berkembang dan kemampuan reproduksi seksual mulai didapat.
3. Haid : pengeluaran secara berkala dan fisiologis darah dan mukosa
4. Status pubertas : kode yang digunakan di klinik untuk menunjukkan stadium – stadium pubertas.
5. M: mammae
6. A: axilla
7. P : pubis
II. Key word
1. Perempuan 14 tahun
2. Berat badan 45 Kg
3. Tinggi badan 145 cm
4. Status pubertas M1A0P0
III. Rumusan Masalah
Faktor apa yang mempengaruhi keterlambatan pubertas pada anak tersebut?
IV. Analisis Masalah
V. Hipotesis
Faktor yang mempengaruhi keterlambatan pubertas antara lain herediter, keadaan gizi dan status sosial.
VI. Learning Issue
1. Pubertas
a. Definisi
b. Fisiologi
c. Faktor yang mempengaruhi
d. Penilaian status pubertas
2. Keterlambatan pubertas
a. Definisi
b. Patofisiologi
c. Faktor yang mempengaruhi
d. Tata laksana
VII. Pembahasan Learning Issue
7.1 Pubertas
7.1.1 Definisi
Periode dengan ciri – ciri seks sekunder mulai berkembang dan kemampuan reproduksi seksual mulai didapat.
7.1.2 Fisiologi Pubertas
A. Hormon yang berperan dalam maturasi organ seksual
Pubertas (pu´bÓ™r-te) merupakan periode ketika ciri-ciri seks sekunder mulai berkembang dan kemampuan reproduksi mulai didapat. Pada anak perempuan, hal ini ditandai dengan perluasan pinggul, pengembangan payudara, pertumbuhan rambut pubis, dan onset menstruasi. Sedangkan pada laki-laki, pubertas ditandai oleh perluasan bahu, perubahan warna suara, pertumbuhan rambut pubis dan wajah. Anak perempuan biasanya mencapai pubertas pada usia 11-13 tahun, dan anak laki-laki antara 13-15 tahun.1
Peningkatan sekresi GnRH oleh hipotalamus penting untuk reaktivasi jaras Hipotalamus-Pituitari/Hipofisis-Gonad (H-P-G axis) yang terjadi selama pubertas, sehingga secara neurobiologi, pubertas merupakan proses perubahan sistem saraf dalam pengontrolan sekresi GnRH. Sekresi GnRH mengandung berbagai informasi pemicu perubahan metabolic fuels, penyimpanan energi, perubahan somatik, dan perkembangan perilaku.2
Jaras hipotalamus-hipofisi-gonad merupakan bagian utama dalam perkembangan dan regulasi berbagai sistem tubuh, terutama sistem reproduksi. Dimulai dengan sekresi GnRH (gonadotropin releasing hormone) oleh hipotalamis, selanjutnya, hormon ini merangsang hipofisis anterior untuk mensekresikan hormon-hormon gonadotropin, meliputi LH (luteinizing hormone) dan FSH (folicle stimulating hormone).3
Gambar 1. Pengaturan Jaras Hipotalamus-Hipofisis-Gonad pada pria dan wanita3
|
Pada wanita, FSH merupakan perangsang utama dalam pematangan folikel, sehingga pada akhirnya akan terjadi ovulasi dan merangsang sel theca menghasilkan estrogen, yang berfungsi untuk memicu uterus untuk berpoliferasi, menipiskan serviks untuk memudahkan sperma masuk, dan merupakan umpan balik positif untuk hipotalamus dan hipofisis untuk memproduksi LH. LH akan memicu penyelesaian oogenesis, menstimulasi produksi progresteron, dan menyebabkan ruptur folikel, sehingga menyebabkan ovulasi. Jika terjadi pembuahan, progresteron akan dihasilkan oleh janin, hingga ovulasi selanjutnya tidak akan terjadi lagi. Jika tidak terjadi pembuahan, sekresi progresteron akan menurun sehingga hipotalamus akan kembali menghasilkan GnRH.4
Pada pria, LH merupakan rangsangan utama untuk sekresi testosteron oleh sel-sel leydig di testis. Hormon testosteron akan melekat pada sel sertoli di dalam tubulus seminiferus untuk memulai spermatogenesis, selain itu, testosteron pun memiliki mekanisme umpan balik negatif. Sedangkan FSH akan langsung berikatan dengan sel sertoli untuk menstimulasi pengeluaran cairan testikular dan sintesis protein reseptor androgen pada sel spermatogonium. Sel sertoli ini akan menghasilkan inhibin/follistatin dan aktivin sebagai mekanisme umpan balik negatif dan positif setinggi hipofisis. 4
Pengaktifan ini juga mengakibatkan perubahan karakteristik seks sekunder. Pada pria, produksi GnRH, LH, dan FSH sama, namun menghasilkan efek yang berbeda. Pada pria, FSH menstimulasi sel sustentacular untuk melepaskan androgen-binding protein sehingga memicu perlekatan testosteron. LH melekat pada bagian interstitial, menyebabkan sekresi testosteron. 4
B. Pengaruh neurohumoral (GnRH dan Pengaruhnya dalam Meningkatkan Sekresi LH dan FSH)
GnRH merupakan suatu peptida dengan 10 asam amino yang disekresikan oleh neuron yang badan selnya terletak di nucleus arkuartus hipotalamus. Bagian ujung dari neuron ini berakhir di eminensia mediana hipotalamus (tempat neuron-neuron tersebut melepaskan GnRH ke dalam sistem pembuluh porta hipotalamus-hipofisis). GnRH kemudian diangkut ke kelenjar hipofisis anterior melalui darah porta hipofisis dan merangsang pelepasan dua jenis gonadotropin (LH dan FSH).
GnRH disekresikan secara intermiten selama beberapa menit setiap 1 sampai 3 jam. Intensitas perangsangan hormon ini ditentukan oleh dua cara, yaitu oleh frekuensi siklus sekresi tersebut dan oleh jumlah GnRH yang dilepaskan pada setiap siklus. 4,5
Sekresi LH oleh kelenjar hipofisis anterior merupakan suatu siklus. Sekresi LH hampir selalu mengikuti pelepasan bertahap dari GnRH. Sebaliknya, peningkatan dan penurunan sekresi FSH hanya sedikit yang mengikuti setiap fluktuasi sekresi GnRH; bahkan, sekresi FSH berubah lebih lambat setelah beberapa jam sebagai respons terhadap perubahan jangka panjang dari GnRH. GnRH juga dapat disebut sebagai LHRH (LH releasing hormone). 4
1. Hormon Gonadotropin (LH dan FSH)
Kedua hormon gonadotropin, LH dan FSH, disekresikan oleh sel yang sama, yang disebut sel gonadotrop, di kelenjar hipofisis anterior. Bila tidak ada sekresi GnRH dari hipotalamus, gonadotrop di kelenjar hipofisis hampir tidak akan menyekresi LH atau FSH. 5,6
LH dan FSH merupakan suatu glikoprotein. LH dan FSH mengeluarkan pengaruhnya pada jaringan target di dalam testis melalui aktivasi sistem second messenger siklik adenosin monofosfat, yang selanjutnya akan mengaktifkan sistem enzim khusus di sel-sel target berikutnya. 5,6
2. Estrogen dan Progrestin pada wanita
a) Estrogen
Pada wanita yang tidak sedang hamil, estrogen diproduksi di ovarium dan korteks adrenal, sedangkan pada wanita hamil estrogen diproduksi oleh plasenta. Ada tiga macam estrogen yang terdapat dalam jumlah signifikan: β-estradiol, estrone, dan estriol. β-estradiol banyak diproduksi di ovarium sedangkan estrone lebih banyak diproduksi di korteks adrenal dan sel-sel teka. Adapun estriol adalah turunan β-estradiol dan estrone yang sudah dikonversi di hati. Karena β-estradiol memiliki potensi estrogenik 12 kali lebih kuat dibanding estrone dan 80 kali lebih kuat dari estriol, maka β-estradiol dikatakan sebagai estrogen mayor. 5,6
Efek dari estrogen adalah menstimulasi proliferasi seluler dan pertumbuhan organ seks dan jaringan lainnya terkait reproduksi. Berikut adalah efek estrogen secara spesifik:
· Uterus dan organ seks eksternal
Pada masa pubertas, estrogen diproduksi sekitar 20 kali lipat lebih banyak dibanding masa prepubertas. Peningkatan kadar hormon ini, bersamaan dengan penimbunan lemak, menyebabkan perubahan-perubahan spesifik yaitu pembesaran ovarium, tuba fallopi, uterus dan vagina.
Estrogen juga mengubah epitel vagina dari epitel kuboid menjadi epitel bertingkat yang lebih resisten terhadap trauma dan infeksi.
· Tuba fallopi
Estrogen menyebabkan proliferasi jaringan pada lapisan mukosa tuba fallopi. Selain itu estrogen juga meningkatkan jumlah dan aktivitas sel-sel silia, yang penting dalam pergerakan ovum yang telah difertilisasi.
· Payudara
Estrogen menyebabkan perkembangan jaringan stromal pada kelenjar payudara, pertumbuhan sistem duktus, serta deposisi lemak. Lobulus-lobulus dan alveoli berkembang menjadi lebih luas.
· Sistem rangka
Estrogen menghambat aktivitas osteoklas sehingga mengurangi penyerapan osteosit dan meningkatkan pertumbuhan tulang. Estrogen juga menyebabkan penyatuan epifisis pada tulang-tulang panjang. Diketahui bahwa efek estrogen pada wanita lebih kuat dibandingkan efek testosteron pada pria, namun penghentiannya yang cepat menyebabkan wanita cenderung lebih pendek dibanding pria.
· Deposisi protein
Estrogen menyebabkan peningkatan protein total tubuh, hal ini dibuktikan oleh keseimbangan nitrogen yang lebih positif setelah pemberian estrogen. Namun jika dibandingkan dengan testosteron, efek deposisi protein yang ditimbulkan oleh testosteron lebih kuat dibandingkan estrogen.
· Metabolisme tubuh dan deposisi lemak
Estrogen meningkatkan laju metabolik tubuh, namun lebih lemah jika dibandingkan dengan efek yang sama oleh testosteron pria. Selain itu estrogen juga meningkatkan jumlah lemak subkutan dan mendeposisinya pada daerah-daerah tertentu seperti payudara, bokong, dan paha sehingga memunculkan gambaran melekuk wanita yang khas.
· Distribusi rambut
Estrogen tidak memiliki efek besar terhadap pendistribusian rambut. Adapun tumbuhnya rambut di daerah pubis dan aksila merupakan peran dari androgen adrenal.
· Kulit
Estrogen menyebabkan kulit wanita memiliki tekstur yang lembut dan halus namun lebih tebal jika dibandingkan dengan kulit anak-anak. Selain itu estrogen juga menyebabkan kulit menjadi lebih vaskular. Hal ini sering diasosiasikan dengan peningkatan suhu pada kulit dan perdarahan yang lebih banyak jika terjadi sayatan pada kulit wanita dibandingkan dengan kulit pria.
· Kesetimbangan elektrolit
Estrogen menyebabkan retensi air dan sodium oleh tubulus-tubulus ginjal. 5,6
b) Progestin
Progestin terpenting adalah progesteron. Pada wanita yang sedang tidak hamil, progesteron diproduksi oleh korpus luteum pada paruh terakhir siklus ovarium. Fungsi progesteron berdasarkan organ yang dipengaruhinya adalah:
· Uterus
Fungsi terpenting progesteron adalah meningkatkan perubahan sekretorik pada endometrium uterin selama paruh akhir siklus seksual sehingga mempersiapkan uterus untuk implantasi ovum. Selain itu progesteron juga mengurangi frekuensi dan intensitas kontraksi uterine, sehingga dengan demikian mengurangi risiko terjadinya peluruhan ovum yang telah diimplantasi.
· Tuba fallopi
Progesteron meningkatkan sekresi lapisan mukosa yang ada pada tuba fallopi. Sekresi ini diperlukan untuk nutrisi ovum yang telah difertilisasi sebelum mengalami implantasi.
· Kelenjar payudara
Progesteron memicu perkembangan lobulus dan alveoli pada payudara, menyebabkan sel-sel alveolar berproliferasi, membesar, dan menjadi sekretorik. Namun progesteron tidak berperan dalam sekresi ASI. Progesteron juga menyebabkan pembesaran kelenjar payudara karena peningkatan cairan di jaringan subkutan. 5,6
3. Testosteron pada Pria
Setelah pubertas, peningkatan sekresi testosteron menyebabkan testis, skrotum, dan penis membesar kira-kira delapan kali lipat sebelum mencapai usia 20 tahun. Selain itu, testosteron menyebabkan sifat kelamin sekunder pria berkembang, mulai saat pubertas dan berakhir pada maturitas.5,6
· Distribusi rambut tubuh
Testosteron menimbulkan pertumbuhan rambut di atas pubis, di sepanjang linea alba kadang-kadang sampai ke umbilikus dan di atasnya, wajah, dada dan ada kemungkinan pada punggung.
· Kebotakan
Testosteron mengurangi pertumbuhan rambut di bagian atas kepala. Pada seorang pria yang tidak memiliki testis yang berfungsi, tidak akan menjadi botak. Akan tetapi, banyak pria jantan tidak menjadi botak karena kebotakan merupakan akibat dari dua faktor yaitu latar belakang genetik untuk mengalami kebotakan dan superimposisi dari latar belakang genetik ini, yaitu banyaknya hormon androgen.
· Suara
Testosteron yang disekresi oleh testis atau disuntikkan ke dalam tubuh akan menimbulkan hipertrofi mukosa laring dan pembesaran laring. Pengaruh pada suara awalnya akan menjadi serak namun secara bertahap berubah menjadi suara orang dewasa maskulin yang khas.
· Ketebalan kulit serta memicu pertumbuhan jerawat
Testosteron meningkatkan ketebalan kulit di seluruh tubuh dan meningkatkan kekasaran jaringan subkutan. Testosteron juga meningkatkan kecepatan sekresi beberapa atau semua kelenjar sebasea tubuh. Hal yang paling penting adalah kelebihan sekresi oleh kelenjar sebasea wajah dapat menyebabkan jerawat. Oleh karena itu, jerawat merupakan salah satu gambaran yang umum dari remaja pria ketika tubuh pertama kali mengalami peningkatan sekresi testosteron. Setelah beberapa tahun, kulitnya dapat beradaptasi terhadap testosteron sehingga memungkinkan kulit tersebut bebas dari jerawat.
· Pembentukan protein dan perkembangan otot
Salah satu karakteristik pria adalah terjadinya peningkatan perkembangan otot yang mengikuti masa pubertas. Rata-rata sekitar 50% massa otot pria meningkat melebihi massa otot wamita. Hal ini berhubungan dengan peningkatan protein di bagian lain dari tubuh yang tidak berotot.
4. Hormon-hormon lain yang berperan
a. Inhibin
Diproduksi oleh sel sertoli dan pada pituitari bekerja menghambat sekresi FSH
b. Hormon Pertumbuhan dan IGF-1
Pada laki-laki mencapai puncak pada pubertas stadium 4, dan pada wanita ada stadium 2-3
c. Androgen adrenal
Kadar dehidroepiandrosterone sulfat serum dapat menyebabkan tumbuhnya rambut.
C. Menstruasi
1. Siklus Ovarium
Sistem reproduksi wanita seperti pria, memperlihatkan perubahan siklik regular yang secara teleologis dapat dianggab sebagai persiapan periodik untuk pembuahan dan kehamilan. Setelah awitan pubertas, ovarium secara terus – menerus berada pada dua fase secara bergantingan, fase folikel yang didominasi oleh adanya folikel matang, dan fase luteal yang ditandai oleh adanya korpus luteum. Siklus ovarium rata – rata berlangsung selama dua puluh delapan hari, tetapi hal ini bervariasi di antara wanita dan di antara siklus pada seseorang wanita. 4,7
Pada setiap saat sepanjang siklus, sebagian dari folikel primer mulai tumbuh. Selama perkembangan folikel, sewaktu oosit primer sedang melaksanakan sintesis dan menyimpan berbagai bahan yang digunakan kemudian jika dibuahi, terjadi perubahan – perubahan penting di sel – sel yang mengelilingi oosit reaktif sebagai persiapan untuk pelepasan telur dari ovarium. Sel folikel adalah kumpulan sel teka dan granulose yang secara kolektif berfungsi sebagai satu kesatuan untuk mensekresikan estrogen. Folikel primordial akan menjadi folikel matang yang disebut folikel de graaf. Folikel lain yang sedang berkembang namun gagal mencapai kematangan dan berovulasi mengalami degenerasi dan tidak pernah direaktivasi. 4
Ruftur folikel pada ovulasi merupakan tanda berakhirnya fase folikel dan mulainya fase luteal, jika folikel ruftur ovum akan keluar , dan sel – sel folikel tua ini kemudian membentuk korpus luteum dalam suatu proses yang disebut luteinisasi. Korpus luteum berfungsi mengeluarkan progesterone di fase luteal, yang sangat penting untuk mempersiapakan uterus agar dapat menerima implantasi ovum yang dibuahi. Fungsi korpus dimulai dalam empat hari setelah ovulasi, tetapi terus membesar selama empat atau lima hari berikutnya. 4,7
Korpus luteum akan berdegenerasi dan difagositosis jika ovum tidak terjadi pembuahan dan tidak tertanam dan diikuti pembuluh darah berkurang, dan jaringan ikat dengan cepat terisi oleh massa jaringan fibrosa yang dikenal sebagai korpus albikan. Apabila terjadi pembuahan dan implantasi, korpus luteum terus tumbuh serta menghasilkan progesterone dan estrogen dalam jumlah semakin meningkat.
2. Siklus Endometrium
a) Fase Menstruasi
Fase ini bersamaan dengan berakhirnya fase luteal ovarium dan permulaan fase folikel. Penurunan kadar hormone ovarium merangsang pengeluaran prostaglandin uterus yang menyebabkan vasokontriksi pembuluh – pembuluh endometrium, sehingga aliran darah terganggu, penurunan penyaluran O2 dan pembuluh darahnya, hal ini yang menyebabkan endometrium terlepas. Haid biasanya berlangsung selama lima sampai tujuh hari setelah degenerasi korpus luteum, bersamaan dengan bagian awal fase folikel ovarium.
b) Fase Proliferatif
Mulai setelah fase haid berhenti bersamaan dengan fase folikel ovarium berakhir pada saat endometrium mulai memperbaiki dirinya dan mengalami proliferasi di bawah pengaruh estrogen yang berasal dari folikel – folikel baru yang sedang tumbuh.
c) Fase Sekretorik atau Progestasional
Terjadi bersamaan waktunya dengan fase luteal ovarium. Disebut fase sekretorik karena kelenjar – kelenjar endometrium secara aktif mengeluarkan glikogen, atau fase progestasional ( sebelum kehamilan), dalam kaitannya dengan pembentukan lapisan endometrium subur yang mampu menunjang perkembang mudigah. 4,7
7.1.3 Faktor Yang Mempengaruhi Pubertas. 8,9
a. Genetik
Pengaruh Genetik. Ibu yang mengalami menarche terlambat dan ayah yang terlambat pubertasnya biasanya menurun pada anak.
b. Nutrisi
Status Gizi yang baik membuat manusia mengalami pubertas normal, karena gizi yang baik menstimulasi pematangan folikel de Graff yang akan melepaskan sel telur dari ovarium. Tanpa adanya gizi/ nutrisi maka pematangan organ-organ seks baik yang primer maupun yang sekunder menjadi terhambat.
c. Obesitas
Dari journal of Pediatrics tahun 2010, Pada wanita yang gemuk lebih cepat menarche dibandingkan dengan wanita kurus. Karena wanita yang gemuk memiliki nutrisi yang berlebih untuk metabolisme tubuh, sehingga nutrisi yang tersisa dapat digunakan untuk pematangan organ-organ seksual.
Gangguan hormonal berhubungan dengan obesitas. Kerusakan sex hormone-binding globulin (SHBG) meningkatkan bioavaibilitas testosteron dan estradiol (E2). Pusat negatif feedback kelebihan estrogen berkontribusi menurunkan sinyal hipotalamus-pituitari. 10,11,12
d. Stress Fisik Akibat Aktivitas Fisik yang Berlebihan
Latihan fisik dan kompetisi olahraga yang intensif seperti senam dapat mengakibatkan stres fisik dan psikologis yang berhubungan dengan keterlambatan pubertas. Aktivitas fisik yang berlebihan membuat nutrisi yang seharusnya digunakan untuk pematangan organ reproduksi menjadi digunakan untuk aktivitas fisik. Akibatnya pubertas terlambat. 11,12,13
Faktor psikologis. Anak-anak dengan tingkat stres yang tinggi, seperti anak yang hidup dalam keluarga yang tidak harmonis atau mengalami kekerasan seksual akan pubertas lebih cepat. Diduga hormon stres kortisol berperan dalam proses pubertas prekoks ini. Secara spesifik, ada hubungan antara father absence dengan menarche yang lebih awal.2
e. Paparan Zat Peniru Kerja Hormone
Paparan terhadap lingkungan (khususnya zat-zat) yang memengaruhi HPG (hypothalamic pituitary gonadal) dan HPA (hypothalamic pituitary adnenal) di axis hipotalamus diduga kuat memengaruhi keseimbangan endokrin dalam tubuh. Zat-zat pengganggu keseimbangan ini bisa meniru kerja hormon (mimicking hormones), menghambat ambilan kembali oleh reseptor, mengganggu sintesis dan sekresi, dan atau mengganggu proses metabolisme atau eliminasi. Pada tahun 1976, di sebuah kota kecil di Italia, terjadi pencemaran oleh dioksin (zat-zat pencemar yang banyak ditemukan, bisa masuk ke rantai makanan), terjadi pubertas dini pada anak-anak di sana (meskipun hanya anak-anak yang saat itu berusia di bawah 5 tahun yang terpengaruh, sedangkan kelompok studi anak-anak di bawah 8 tahun tidak terpengaruh). Diketahui dioksin mampu berinteraksi dengan neurotransmiter GABA di otak, sehingga memengaruhi HPG axis. Masih banyak lagi zat-zat yang dapat memengaruhi proses pubertas. Timbal juga dapat menyebabkan pubertas terlambat (baik thelarche, menarche, maupun pubarche).
f. Pemberian Susu Formula
Pola pemberian susu formula meningkatkan insidens pubertas prekoks. Hal ini belum sepenuhnya dapat dipahami, namun pendapat yang memungkinkan adalah: (1) ASI mengandung lebih sedikit kalori daripada susu formula; dan (2) ASI mengandung zat-zat yang diduga dapat mencegah aktivasi HPG axis secara dini. 12
g. Terpapar Penyakit Kronik
Seseorang yang terpapar penyakit kronik pada masa pertumbuhan remaja. Mengakibatkan terjadinya pubertas yang terlambat.
h. Bahan Dot
Penelitian di Amerika mengungkapkan zat Bisphenol-A (BPA) yang merupakan bahan baku pembuatan barang-barang dari plastik dan sering digunakan oleh bayi maupun anak kecil (dot atau botol) dapat menstimulus peningkatan kadar hormon estrogen yang pada akhirnya dapat memicu terjadinya Pubertas Prekoks.
i. Leptin
Leptin berperan dalam memunculkan onset pubertas. Leptin sendiri berguna untuk melaporkan kepada otak, khususnya hipotalamus, lingkungan internal tubuh, khususnya mengenai cadangan lemak. Cadangan asam lemak yang meningkat membuat tindak lanjut untuk menekan asupan kalori dan meningkatkan pengeluaran energi. Pada wanita, dikarenakan proses kehamilan dan laktasi membutuhkan pengeluaran kalori yang sangat besar, leptin berperan dalam menentukan onset pubertas (yang mana pubertas merupakan proses di mana wanita akan mengalami kesiapan untuk kehamilan dan menyusui), sehingga menjamin bahwa pubertas terjadi ketika cadangan energi yang cukup telah dimiliki. 3,13
j. Kisspeptin
Dihasilkan oleh cerebrum berikatan dengan reseptor neuron GnRH di hipotalamus, menstimulasi pelepasan GnRH. Kadar kisspeptin akan meningkat selama pubertas. Pada wanita, kadar kisspeptin dipengaruhi oleh estradiol, sedangkan pada pria dipengaruhi oleh kadar testosterone
k. Melatonin
Suatu hormon yang dihasilkan oleh kelenjar pineal, menurun sekresinya apabila terpapar oleh cahaya, dan sebaliknya meningkat di kegelapan. Hormon ini memiliki efek antigonadotropik. Beberapa peneliti mengatakan bahwa penurunan sekresi melatonin puncak pada malam hari merupakan pemicu onset pubertas.
7.1.4 Penilaian Status Pubertas
Karena onset dan perkembangan pubertas sangat variabel, Tanner telah mengusulkan skala, yang sekarang dipakai oleh semua, untuk menggambarkan onset dan progresi perubahan pada pubertas. Anak laki-laki dan perempuan dinilai pada skala 5 poin. Anak laki-laki dinilai untuk perkembangan alat kelamin dan pertumbuhan rambut pubis, dan anak perempuan dinilai untuk perkembangan payudara dan pertumbuhan rambut kemaluan. 14
a. Tahap – tahap perkembangan berdasarkan stadium pada laki – laki dan perempuan:
· Stadium I (remaja) - Vellos rambut berkembang melalui pubis tidak terlihat banyak
· Tahap II - Jarang, panjang, berpigmen, rambut halus, yang lurus atau hanya sedikit melengkung. Rambut ini terlihat terutama sepanjang labia.
· Tahap III - jauh lebih gelap, kasar, dan rambut keriting sudah muncul. Rambut telah menyebar di daerah pubis.
· Tahap IV - Distribusi rambut pada dewasa d sudah merata tetapi belum menutupi bagian pubis
· Tahap V – rambut menutupi daerah pubis dan menyebar hingga medial paha membentuk segitiga.
b. Tahap perkembangan payudara
Stadium I (remaja) - Hanya papilla terangkat di atas tingkat dinding dada.
|
Tahap II - (Payudara Budding) - Peningkatan payudara dan papila mungkin terjadi seperti gundukan kecil dan juga peningkatan beberapa diameter areola
|
Tahap IV - areola dan papila yang meningkatkan keatas, bentuk payudara dan gundukan mulai terlihat karena tejadi penambahan jaringan pada payudara
|
Tahap III - Payudara dan areola terus membesar, meskipun mereka tidak menunjukkan pemisahan kontur.
|
Tahap V - payudara wanita dewasa telah berkembang, papilla telrihat memajang sedikit di atas kontur payudara sebagai akibat dari resesi aerolae. |
c. Tahapan perkembangan alat kelamin laki – laki
Stadium I (remaja) - Testis, kantung skrotum dan penis memiliki ukuran dan proporsi yang sama dengan yang terlihat pada awal masa kanak-kanak |
Tahap II - Ada pembesaran skrotum dan testis dan perubahan di tekstur kulit skrotum. pada kulit skrotum terlihat memerah, |
Tahap III - pertumbuhan lebih lanjut dari penis telah terjadi, awalnya panjang, meskipun dengan beberapa peningkatan lingkaran dan juga peningkatan testis dan skrotum.
|
Tahap IV - Penis membesar secara signifikan pada panjang dan lingkarannya dan pengembangan lebih lanjut dari glans penis. Testis dan skrotum terus membesar dan berwarna gelap
|
Tahap V - alat kelamin dewasa ini berkaitan dengan ukuran dan bentuk. |
7.2 Keterlambatan Pubertas
7.2.1 Definisi
Pubertas terlambat adalah tidak ditemukannya ciri – ciri seksual sekunder pada anak perempuan usia 13 tahun dan anak laki – laki usia 16 tahun.15
7.2.2 Patofisiologi dan Faktor Yang Mempengaruhinya
a. Familial delay / constitutional delay15
Terdapat riwayat keterlambatan pubertas pada orang tua, saudara kandung atau keluarga. Ciri-ciri anak dengan constitutional delay : Perawakan pendek, Massa index tubuh rendah – normal, dan delayed bone age. Mekanisme Orang tua dengan delayed mewariskan gen pada anak hormone pertumbuhannya yang juga rendah sehingga sekresi hormone pada saat anak pubertas berada pada tingkat yang rendah, hal ini mneyebabkan terjadinya keterlambatan pubertas.
b. Penyakit kronis 16
Patofisiologi bervariasi tergantung penyebab tetapi Mekanisme dapat diketahui dari Konsekuensi jangka panjang dan jangka pendek pada pertumbuhan atau maturasi seksual. Penyakit kronis menyebabkan terhambatnya asupan nutrisi, mengganggu fungsi fisiologik tubuh, penggunaan glukokortikoid yang dapat menyebabkan keterlambatan pubertas karena mempengaruhi sekresi GH dan IGF – 1 dan kemoterapi dan terapi radiasi
c. Hipopituitarism16
Secara normal, pituitari / hipofisis mensekresikan LH dan FSH yang berguna dalam proses pubertas. Hipopituitarism adalah keadaan dimana hormon yang disekresikan hipofisis / pituitari hanya dalam jumlah sedikit.
d. Hipotiroidism
Hormon tiroid dibutuhkan untuk pubertas normal, Jika tidak ada, dapat menyebabkan penundaan onset pubertas atau menurunkan pola maturasi pubertal dengan mengganggu sekresi gonadotropin.
e. Hiperprolaktinemia 16
Biasanya menyebabkan amenorrhea primer dan sekunder, dapat menyebabkan keterlambatan pubertas walaupun dengan angka kejadian yang jarang dan tingkat prolaktin yang tinggi mengganggu produksi gonadotropin
f. Sindrom turner (45, XO) 16
Berperawakan pendek dan sebagian besar penderita sindrom turner mengalami kegagalan ovarian primer, ini menunjukkan insufisiensi pubertal.
g. Hipogonadotropik hipogonadism 16
Lebih banyak pada anak perempuan akibat kelainan pola makan menyebabkan malnutrisi dan latihan keras pad aoleharaga atau lainnya dapat mengakibatkan sekresi gonadotropin menurun dan berakibat pada keterlambatan pubertas dan insufisiensi pubertal.
7.3 Tata Laksana
Pada pemicu ini, kasus yang ditemukan adalah Constitutional Delay of Growth and Puberty (CDGP). Dari riwayat keluarga, salah satu atau kedua orangtua mumpunyai riwayat pertumbuhan yang sama dan mengalami pubertas yang terlambat. CDGP sebenarnya tidak perlu diterapi karena merupakan keadaan yang fisiologis. Perawakan pendek pada CDGP tidak patologis, sehingga tidak diperlukan pengobatan.
Namun bila dibutuhkan pengobatan, ada beberapa pilihan:
a. Banyak sentra sekarang menggunakan oksandrolon atau testosteron untuk induksi pubertas pada CDGP.
b. Ada juga sentra yang mengkombinasikan testosteron dengan letrosol, suatu inhibitor aromatase generasi ke-4 yang sangat potensial.
Oksandrolon adalah hormon anabolik sintetik suatu derivat testosteron yang dapat diberikan secara oral dengan dosis 1,25 mg/hari atau 2,5 mg/hari selama 3 bulan sampai 4 bulan. Terapi dihentikan bila bila volume testis telah mencapai 10 mL atau tinggi badan yang diinginkan pasien tercapai. Namun, obat ini sulit didapat dan tidak tersedia di Indonesia.
Testosteron diberikan secara parenteral dengan dosis enanthate sebesar 50-200 mg setiap 3 sampai 4 minggu. Biasanya di bulan keempat akan mulai terlihat tanda seks sekunder. Kecepatan pertumbuhan tinggi badan yang terjadi 10-12,6 cm/tahun. Dengan cara pemberian yang dianjurkan tidak terjadi percepatan maturasi tulang ataupun gangguan proses pubertas.
Induksi pubertas pada anak perempuan dengan CDGP adalah estradiol. Dosis estradiol cypionate yang dianjurkan adalah 0,5 mg intra-muscular atau ethinyl estradiol 5 mg/hari dapat merangsang tumbuhnya payudara dan pertumbuhan fisik.
Walaupun anak dengan CDGP dapat dipercepat pertumbuhannya dengan berbagai macam hormon, namun pemakaiannya harus dipertimbangkan baik-baik. Pemberian terapi hendaknya baru diberikan bila memang terjadi kecemasan yang amat berlebihan pada orangtua atau terjadi tekanan psikososial pada anak. Orangtua harus diberi pengertian bahwa pemberian terapi tidak mengubah tinggi akhir anak, namun hanya mempercepat pertumbuhan. Terapi tidak dibenarkan diberikan bila usia kronologis anak kurang dari 12 tahun atau usia tulang kurang dari 10 tahun.
Untuk memulai pengobatan sebaiknya pasien dikonsultasikan ke konsultan endokrin anak. Sebelum pengobatan ada beberapa kriteria yang harus dipenuhi yaitu:
a. Umur minimal 12 tahun untuk oksandrolon dan 14 tahun untuk testosteron.
b. Umur tulang minimal 10 tahun.
c. Tinggi dibawah persentil-3.
d. Status pubertas masih prepubertal atau Tanner G2 dan kadar testosteron di bawah 100 ng/dL.
e. Pasien terbukti ada gangguan self image dan tidak berhasil dengan konseling.18
VIII. Kesimpulan
Faktor yang mempengaruhi keterlambatan pubertas antara lain hereditas dan psikososial.
DAFTAR PUSTAKA
1. Dorlan, W.A. Newman. Kamus kedokteran Dorland. Andy Setiawan dkk., penerjemah; Herni Koesoemawati, penyunting. Ed ke-29. Jakarta: ECG; 2002. Terjemahan dari: Dorland’s Illustrated Medical Dictionary.
3. Guyton AC, Hall JE. Textbook of medical physiology. 11th ed. Pennsylvania: Elsevier Inc; 2006. p. 1011-22.
4. Sherwood L. Fisiologi manusia dari sel ke sistem. 2nd ed. Jakarta: EGC; 2001. p. 633-732.
5. Vander et.al. Human physiology – the mechanism of body function. 8th ed. USA: The McGraw-Hill Companies; 2001. p. 681-3.
6. Ganong WF. Review of medical physiology. 20th ed. USA: The McGraw-Hill Companies; 2001. p.505-6.
7. Kathleen Branson Hillegas. Gangguan Sistem Reproduksi Perempuan: Patofisiologi Konsep Klinis Proses –proses Penyakit. Jakarta, EGC. Price SA and Wilson LM. 2006. 1281-1283.
8. Eunice Kennedy Shriver from National Institute of Child Health & Human Development. Tersedia dari: www.nichd.nih.gov; diunduh pada 2 Oktober 2010.
9. Steingraber Sandra. The falling age of puberty in U.S. girls: what we know, what we need to know. Breast Cancer Fund: San Francisco; 2007.
10. Brook CG. Mechanism of puberty. Horm Res 1999; 51
11. Terasawa E, Fernandez DL. Neurobiological mechanism of the onset of puberty in primates. Endocrine Reviews 2001;22(1):111-51.
12. Said MHU. Interaksi hormonal dan kualitas kehidupan pada manusia. Departemen Obstetri dan Ginekologi FK UNSRI / RSMH Palembang.
13. Cavallo A. Plasma melatonin rhythm in normal puberty: interactions of age and pubertal stages. Neuroendocrinology 1992;55:372-79.
14. Feingold, David. "Pediatric Endokrinologi" Dalam Atlas Diagnosis Fisik Pediatric, Edisi Kedua, Philadelphia.W.B. Saunders, 1992, 9,16-19
15. Heffner LJ, Schust DJ. 2008. At a glance system reproduksi, Jakarta: Erlangga. Hal 66
16. Serono Symposia Australasia. 2000. Hormones and Me. Paediatric and Adult Endocrinologist : Australia
17. Rosen, David S., Foster, Carol. 2001. Delayed Puberty. Pediatrics in Review Vol.22 No.9; 309-315
